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城镇职工基本医疗保险服务指南

发布人：离退休工作处 发布时间：2016-07-27

城镇职工基本医疗保险服务指南

（一）医保IC卡补卡、发卡程序：

1、在医保处服务大厅5号窗口进行补卡登记（姓名、单位、身份证号码、补卡原因、日期），预约领卡时间；

2、根据登记资料在系统中进行医保卡补发，并记录个人电脑编号；

3、在IC卡发卡程序中根据补发IC卡的时间查询，根据个人的姓名、身份证号码制作个人的IC卡；

4、由补办IC卡的个人带本人身份证和购卡发票在预约的时间到服务大厅5号窗口领卡。

（二）医保IC卡挂失程序：

1、本人带身份证到定点药店、医院或医保处服务大厅5号窗口登记、挂失；

2、也可以用电话挂失，医保处挂失电话为：28681660；

3、进行挂失操作：社保卡管理——社保卡挂失，工作人员在挂失本上登记。

（三）医保IC卡解挂程序：

1、本人带身份证的原件和复印件到医保中心个人帐户科5号柜登记，并留下身份证复印件作为存根；

2、录入：社保卡管理——补保卡解挂。

（四）设置、修改密码程序：

1、密码修改：本人带身份证和IC卡到医疗保险定点的医疗机构和定点药店修改密码，原始密码666666，修改后的密码请设置为6位阿拉伯数字。

2、密码初始化：如果本人忘记了密码，须进行密码初始化，需带本人身份证及复印件IC卡到医保处服务大厅5号窗口办理，密码初始化业务。如需委托别人初始化密码，必须带本人及委托人的身份证、身份证复印件、IC卡到服务大厅5号窗口办理。

（五）医保IC卡查询：

1、登陆株洲市劳动保障网直接查询；

2、到人力资源市场二楼服务大厅触摸屏查询；

3、本人带身份证原件和IC卡到医保服务大厅5号窗口查询；

4、查询该参保人员的基本情况，划入情况可以查询到该参保人员IC卡的划入到帐情况，支出情况可以查询到该参保人员每一笔支出的具体时间、服务机构名称和个人帐户支付的明细。

（六）人员异动办理程序：

1、由单位经办人员领取并填写单位人员异动情况表，加盖单位公章后，连同异动原因相关证明材料一并报个人帐户科；

2、需提供异动原因相关材料：死亡带死亡证明书或火化证明，退休带劳动保障局或人事局批准的退休审批表，新增人员带参加养老保险人员异动表格和参保人员劳动合同书，解除劳动合同带解除劳动合同书，调入、调出带调令；

3、人员异动本月底之前申报，下月享受待遇；

4、审核确认后，在电脑系统中办理人员异动，死亡、退休、解除劳动合同，调出在个人变更——个人减少异动申报中录入；调入新增在个人变更——个人增加异动申报中录入；在职转退休在个人变更——医疗在职转退休中录入。

（七）个人异地安置办理程序：

1、异地人员申报条件：必须是本市参保退休职工，户口已过往安置地；

2、异地人员领取“株洲市城镇职工基本医疗保险参保单位异地安置人员申报表”，由单位填写好申报人基本信息，确认后盖章统一报医保个人帐户科；

3、异地人员领取“株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员选择医疗保险定点医疗机构登记表”后，填写好选择的安置地三家定点医疗机构名称，并盖章，由当地社会保险经办机构确认盖章；

4、将以上两表、户口本及复印件、医保手册等资料报个人帐户科，审核通过后，在医保手册上注明并加盖公章；

5、将异地安置人员基本信息录入电脑。

（八）市外转诊转院结算

参保职工确需转市外诊治，须由我市二级以上定点医院的医生提出转诊转院理由，填写《转诊转院审批表》，经科主任签署意见，业务院长审核签字，医院医保科（办）盖章后，报市医保处备案。市外转诊转院的医疗费用先由病人或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊转院审批表、出院诊断书、住院病历复印件、详细诊疗、检查、药品等费用清单及有效发票单据，于周二到市医保处审核报销。

（九）市外转诊转院、异地安置、因公出差、探亲、常驻外地工作人员医疗费用审核报销程序

1、市外转诊转院患者报销时须提供市外转诊转院审批表、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、医保手册、身份证及复印件；异地安置人员异地住院报销时须带有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、住院病历复印件、医保手册、身份证复印件；探亲、因公出差人员在异地住院报销时须带本人单位证明（附出差、探亲报销凭证复印件）、对方户口的复印件或单位证明、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（总汇）、出院诊断书、住院病历复印件、医保手册、身份证及复印件，于每周二到市医保处服务大厅1号医疗审核窗口审核。

2、经审核后到2号结算窗口结算。

3、参保人到3号财务支付窗口领取医疗费用。异地安置、死亡人员医疗费用以现金支付，需提供领款人身份证复印件，患者身份证复印件，领款人填写领款单交财务负责人及相关领导签字后支出现金。其他人员的医疗费用不支付现金，需报销者本人到商业银行金丰支行开设活期存折，到财务科登记开户情况表，包括报销者身份证号、活期存折帐号、联系人电话及经办人签名。

4、财务将报销款集中转帐到商行金丰支行，由银行分拨到各报销人活期存折上。

（十）参保人员在外地发生急诊需住院抢救时应注意事项

参保人员驻外地工作、旅游度假、探亲、出差等在外地发生急诊需住院抢救时，应在急诊抢救入院后3日内（节假日顺延）以电话或电报方式报告市医疗保险处医疗审核科（8681662）。

（十一）参保职工住院后自付项目

1、因疾病住院治疗结算的有关规定：

（1）起付标准。我市现行政策规定的起付标准，1个年度内（每年1月1日至12月31日），在职职工首次住院为：三级医院800元，二级医院650元，一级医院450元；第二次住院（含以上）200元。退休人员为在职职工的50%。

（2）分段自付比例：

（3）基本医疗保险床位费支付标准为：三甲医院15元/床·日，二甲医院12元/床·日，二乙医院10元/床·日，一级医院8元/床·日，急诊观察床位费按各类医院床位费的50%支付，超床位费标准的部分由个人自付。

（4）特殊检查、特殊治疗项目和一次性医用材料在个人先自付20%后，再进入分段计算。

（5）乙类药品目录的药品须个人先自付一定比例，按《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》的规定自付比例超过20%的下调10%。

（6）转诊转院：转往省会城市及沿海发达城市治疗的个人先自付30%，然后再进入分段计算；转往地市级（含地市）以下城市治疗的，在个人自付20%后，再按规定报销。

2、因单病种住院治疗结算的有关规定：

参保人因单病种（无合并症，或有合并症但无须紧急治疗的）在相应的定点医院住院治疗，个人自付标准：

（1）在职参保人员自付包干费用标准的15%，退休参保人员自付包干费用标准的10%。尿毒症长期血透患者个人自付，按血透次数及使用的药品费支付，标准为：在职非公务员自付30元/次，退休非公务员自付19.5元/次，药品费自付10%。

（2）参保人住院期间不再另缴纳住院起付标准费用、分段自付比例以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的自付费用，基本医疗保险不予支付的生活服务项目和超标准医疗服务设施费用除外。

城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊

（一）基本政策

1、什么是基本医疗保险特殊病种门诊补助。基本医疗保险特殊病种门诊补助是党和政府本着“以人为本”的原则，针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费部分补助。需按照规定程序申报，并经规定程序审核批准（见株劳社字［2008］52号）。

2、基本补助原则。特门补助只是“补助”而不是“补足”。其原则是：遵循科学分类，坚持对症治疗，定期复查病情，康复不再享受，统筹适当补助，费用共同分担。

3、特殊病种名称及费用标准表

类别特殊门诊病种名称年标准（元）月标准（元）

A肾功能衰竭治疗

A肾（肝）移植术后排异治疗

B慢性肾功能衰竭非透析治疗3600300

B恶性肿瘤3600300

B高血压病2700225

B肺原性心脏病3300275

B风湿性心脏病3300275

B糖尿病（胰岛素治疗）3600300

B糖尿病（非胰岛素治疗）2400200

B系统性红斑狼疮4200350

B精神分裂症2400200

B帕金森氏综合症3300275

B肝硬化3300275

B肾病综合症3300275

B类风湿关节炎3300275

B脑中风后遗症瘫痪3300275

B难治性癫痫3300275

B再生障碍性贫血3000250

C血小板减少性紫癜1800150

C慢性活动性肝炎2700225

C浸润型肺结核1800150

C冠状动脉粥样硬化性心脏病3300275

C其它慢性疾病3300275

注：肾功能衰竭透析治疗费用标准按单病种结算；肾（肝）移植术后抗排异治疗最高结算限额为：术后第一年5万元，术后第二年4万元，术后第三年起3.5万元。

（二）特殊病种门诊申报程序

1、初审申报。

参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月15日以前，凭《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》（简称《医保手册》）到初审医院医保科领取表格并完整填写《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片，选定一家定点医院和一家特殊病种门诊服务药店就医、购药。

异地安置人员特门申报由单位医保专干或本人到株洲市本级特门初审鉴定医院医保科办理相关手续。

株洲市本级初审医院为：市一医院、市中医院、市二医院、市人民医院、三三一医院、市三医院（限精神病）。

2、医院初审。初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家诊查并初步鉴定。

3、专家评审。市医疗保险处每季季末组织株洲市城镇职工基本医疗保险专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准进行逐个审定。

4、发放《特殊病种门诊专用病历》。经市专家委员会评审通过的，特门申请人在下个季度第一个月5个工作日以后，携带《医保手册》到市医疗保险处领取《特殊病种门诊专用病历》，评审通过者于当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。经市专家委员会评审未通过的，注明未批准的原因并书面告知，同时将病历资料退回申请人。

5、特殊病种续办程序。特殊病种门诊A、B类有效期为两年，C类有效期为一年。病情未愈须继续治疗的，需要办理续办手续。

（一）A类特殊病种门诊待遇期满后，直接到市医疗保险处续办；

（二）B、C类特殊病种门诊待遇期满后，须按原申报程序重新办理。

（三）特殊病种门诊购药结算程序

参保患者持《特殊病种门诊专用病历》、《医保手册》及IC卡到其本人选定的定点医院、零售药店就医、购药，所发生的医药费用，由所在定点医院、药店按特殊病种门诊结算标准进行结算，属于参保患者个人自付的费用，先由参保患者医保IC卡刷卡支付，IC卡金额不足的，再用现金支付，参保人须在电脑结算单或处方上签字确认。参保患者每次购药不得超过其特门病种的月费用标准，每月累计购药不超过一个半月的月费用标准，超过部分由患者自付。

异地安置人员在异地确定的定点医院治疗特殊病种，发生的门诊医疗费用，于特殊病种门诊期满前30天内，凭《医保手册》、《特殊病种门诊专用病历》、处方、医疗费用发票（须注明药品及各项检查、治疗的单价、价格），在周二到市医疗保险处结算（A类每季度、B类每12个月可中期结算一次），到期后到初审医院办理续办手续。

（四）特殊病种门诊结算报销比例

参保患者发生的符合基本医疗保险政策且在特殊病

种门诊最高限额标准之内的药物和治疗费用，参保人个人自付20％，基本医疗保险统筹金支付80％；享受公务员医疗补助的人员，公务员医疗补助基金另补助5％；精神病患者最高限额标准之内的医疗费用全部由基本医疗保险统筹基金支付；肾（肝）移植术后抗排异治疗用基本医疗保险统筹基金支付比例另增加10％。

乙类药品及特殊检查治疗按省市医疗保险政策先自付部分后再纳入特殊病种比例结算。

（五）特殊病种门诊使用须知

1、特殊病种门诊待遇有效期为《特殊病种门诊专用病历》上规定的时间段。

2、特殊病种门诊待遇享受人员必须办理医保IC卡。

3、特殊病种门诊必须在本人选定的定点医院或服务药店使用。

4、享有特殊病种门诊的参保患者因病情加重须住院［肾（肝）移植术后及肾功能衰竭透析治疗除外］，其享有特殊病种门诊待遇自动停止，续办时须按首次申报程序重新申报。

5、特殊病种门诊到期续办须提前15天到初审医院医保科申报、初审。

6、《特殊病种门诊专用病历》无照片或未盖钢印无效，且必须与《医保手册》，医保IC卡一同使用。